Dieron a luz a 5,600 bebés y ahora culpan al reglamento de California por dejarlos fuera del negocio
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Esta historia, producida por CalMatters, se publica conjuntamente con San Diego Magazine.
Los pasillos del Best Start Birth Center de San Diego están repletos de collages coloridos, con las caras suaves de cientos de recién nacidos cuidadosamente recortadas y enmarcadas. Una fotografía del hijo de la directora ejecutiva Karen Roslie, nacido en 2003, cuelga entre los bebés sonrientes, que lloran y entrecierran los ojos.
Hace treinta años, la madre de Roslie, Roberta Frank, abrió Best Start después de formarse como enfermera partera certificada. Desde entonces, las agencias estatales y las organizaciones nacionales han reconocido el centro de maternidad como un modelo de prácticas de parto alternativas. El Ministerio de Salud canadiense incluso lo visitó en la década de 1990 mientras desarrollaba planes para financiar los servicios de partería, dijo Roslie.
Pero en marzo, Best Start cerró sus puertas, incapaz de hacer frente a los crecientes costos. TRICARE, una importante aseguradora militar y el mayor contratista de Best Start, no pagaba a parteras con licencia, sólo a enfermeras, que pueden ganar mucho más dinero en un hospital. En una comunidad donde la Marina es un empleador importante, fue un golpe debilitante para el centro de maternidad. Las fotos que Roslie enmarcó meticulosamente a lo largo de los años probablemente tendrán que ser destruidas para evitar cualquier violación de la privacidad médica: evidencia de más de 5,600 nacimientos destruidos.
“Me siento como si estuviera de luto por una muerte”, dijo Roslie, mirando las fotografías.
Best Start fue el primer centro de maternidad autorizado y acreditado de California, y ni siquiera esas credenciales pudieron salvarlo. De hecho, es posible que hayan obstaculizado la supervivencia del centro de maternidad, al requerir renovaciones costosas que, según muchas parteras, no son relevantes para la atención que brindan ni para la seguridad de su práctica. Su cierre fue uno de los al menos 19 cierres de centros de maternidad y reducciones de servicios en los últimos cuatro años, según el capítulo de California de la Asociación Estadounidense de Centros de Maternidad.
Estos cierres profundizan una crisis de deterioro de los servicios de salud para mujeres en toda California. Más de 50 salas de partos de hospitales de California cerraron en la última década, creando desiertos de atención de maternidad en comunidades rurales y sobrecargando las salas de partos restantes en ciudades y suburbios.
Los expertos en salud han señalado a los centros de maternidad como una forma de ampliar la capacidad en comunidades donde los hospitales ya no realizan partos. Las clínicas dirigidas por parteras se encargan de los partos de bajo riesgo y derivan los embarazos de mayor riesgo a los hospitales.
De izquierda a derecha, la fundadora Roberta Frank y la directora ejecutiva Karen Rosalie en el Best Start Birthing Center en San Diego el 20 de marzo de 2024. Foto de Ariana Drehsler para CalMatters
Pero California tiene algunos de los requisitos de licencia más estrictos del país, según la Asociación Americana de Centros de Nacimiento, y centros como Best Start han argumentado durante mucho tiempo que las onerosas regulaciones de California y un Departamento de Salud Pública poco cooperativo les impiden tener éxito.
En California, solo seis centros de maternidad en funcionamiento tienen licencia, mientras que otros 26 no la tienen. La licencia no es obligatoria, pero permite que un centro trabaje con planes de seguro y atienda a familias de bajos ingresos que no pueden pagar los costos del parto de su propio bolsillo.
Cada vez más, sólo las familias ricas que pagan en efectivo pueden permitirse contratar a una partera.
“El sistema es un desastre. Tiene fallas. Está diseñado para evitar que los proveedores que pueden brindar una atención realmente buena siquiera comiencen a trabajar”, dijo Frank, el fundador de Best Start.
Si bien la mayoría de los nacimientos en California ocurren en hospitales, los centros de maternidad atienden a un número pequeño pero creciente de familias. Los partos planificados fuera del hospital atendidos por parteras se han duplicado en la última década, incluso cuando las tasas de natalidad en general disminuyeron, según datos de la Junta Médica de California. Y una encuesta estatal realizada en 2018 por la Fundación de Atención Médica de California indicó que más de un tercio de las personas embarazadas estarían interesadas en tener una partera para un futuro parto.
Con frecuencia, quienes buscan los servicios de parteras y centros de maternidad mencionan el deseo de una atención más personalizada o malas experiencias con partos previos en hospitales. Los estudios muestran que, en el caso de los embarazos de bajo riesgo, los partos asistidos por parteras en centros de maternidad son seguros y dan lugar a menos intervenciones, como cesáreas.
“Las mujeres merecen esto”, dijo Frank. “Todo ser humano merece encontrar su propia fuerza, encontrar su lugar, ejercer su iniciativa, y yo quería compartirlo”.
Pero aun cuando aumenta la demanda de partos fuera del hospital, los centros de maternidad en todo el estado están cerrando sus puertas, incapaces de soportar el ataque conjunto de los desafíos financieros y regulatorios.
El año pasado, el Centro de Maternidad de Santa Rosa dejó de atender partos, lo que redujo las opciones en una comunidad de Wine Country que recientemente perdió una sala de maternidad de un hospital y otro centro de maternidad.
Una partera de Sacramento cerró su centro de maternidad en febrero y abandonó el país porque dijo que el sistema de salud de California era demasiado hostil para llegar a fin de mes. Otro centro de maternidad de Sacramento también está al borde del cierre porque no puede obtener una licencia estatal.
La partera Madeleine Wisner mide y revisa el vientre de Chloé Mick durante una consulta de atención de maternidad en la casa de Mick en Sacramento el 6 de febrero de 2024. Fotos de Miguel Gutiérrez Jr., CalMatters
En septiembre, Monterey Birth and Wellness Center cerrará, alegando altos costos y escaso reembolso del seguro.
El Departamento de Salud Pública de California rechazó múltiples solicitudes de entrevistas sobre licencias y solo respondió a preguntas enviadas por correo electrónico. La obtención de licencias exige que las instalaciones cumplan con “estándares mínimos” para la atención al paciente, que incluyen regulaciones sobre el equipo adecuado y la competencia del personal, dijo el departamento en una declaración no firmada.
“No podemos especular ni comentar sobre ninguna razón por la cual los proveedores decidieron cerrar estas instalaciones, no están buscando licencias para nuevos (centros de maternidad), o qué se podría hacer para mejorar el proceso”, señala el comunicado del departamento.
Años de espera para obtener una licencia del departamento de salud
Nancy Myrick, cofundadora del Centro de Maternidad de San Francisco, dijo que le tomó cuatro años y medio de idas y venidas con el departamento de salud estatal obtener una licencia. En una ocasión, dijo Myrick, pidió una lista de elementos que un inspector verificaría y el departamento de salud la remitió a regulaciones que aún no se habían redactado.
“Durante el proceso de apertura, la burocracia estatal era como la Gran Muralla China. Era una barrera terrible”, dijo Myrick.
Myrick dijo que no fue hasta que llamó a la oficina de su asambleísta estatal para quejarse de la imposibilidad de obtener la licencia y atender a pacientes de Medi-Cal que la solicitud fue aprobada. El centro de maternidad recibió la licencia en 2020.
“Fue literalmente necesario recurrir a los perros políticos para lograrlo”, dijo Myrick.
Muchos proveedores notaron que obtener una licencia se volvió mucho más difícil después de que el estado centralizó el proceso bajo el departamento de salud pública en 2018. Desde entonces, casi todas las solicitudes de centros de maternidad (11 de 13) han sido rechazadas, según los datos proporcionados por el departamento.
El departamento dijo en un comunicado que el cambio era necesario para mejorar la “estandarización y la coherencia” en la concesión de licencias a distintos tipos de establecimientos. Anteriormente, las 14 oficinas regionales del departamento procesaban solicitudes y aprobaban 11 de 12 solicitudes.
Sin embargo, las parteras y sus defensores afirman que el proceso sigue plagado de obstáculos. Es lento y a menudo lleva años; es caro, ya que cuesta decenas de miles de dólares modernizar los edificios y mantener una licencia; y las normas a menudo no coinciden con el ámbito de práctica de las parteras. El resultado es una “prohibición de facto” de la concesión de licencias a los centros de maternidad en California, dijo Sandra Poole, lobista del Western Center on Law and Poverty.
Sin una reforma de licencias, más centros de maternidad cerrarán, dijo Bethany Sasaki, presidenta del capítulo estatal de la Asociación Americana de Centros de Parto.
Sally K., a la derecha, con treinta y ocho semanas de embarazo, habla con la partera Andrea Bergleen, a la izquierda, durante un chequeo en el Best Start Birthing Center en San Diego el 20 de marzo de 2024. Foto de Ariana Drehsler para CalMatters
Un problema clave, dijo Sasaki, es que se espera que los centros de maternidad cumplan con las normas de construcción diseñadas para hospitales. Por ejemplo, las normas incluyen salas de presión negativa para el control de infecciones y tuberías de hierro fundido para el suministro de agua y drenaje.
Muchas parteras sostienen que las normas no tienen sentido porque sus pacientes están obligadas por ley a estar sanas y tener embarazos de bajo riesgo. Cualquier afección que requiera la intervención médica adicional que las normas pretenden contemplar, como una cirugía, obligaría a la paciente a ser trasladada a un médico o a un hospital, dijo Sasaki.
“No hay razón para exigir a un centro de maternidad los mismos estándares que a un hospital porque no es un hospital, y ese es el objetivo”, dijo Sasaki.
Según el Departamento de Acceso e Información sobre Atención Médica del estado, que establece los códigos de construcción para los centros de salud, se necesitarían cambios legislativos para hacer excepciones para los centros de maternidad. Poole y varios grupos que representan a parteras y defensores de la salud materna negra intentaron presentar un proyecto de ley a principios de este año que aliviaría los requisitos de licencia, pero no lograron encontrar un legislador que lo aprobara.
El estado rechazó la solicitud de licencia de Sasaki para Midtown Nurse Midwives en Sacramento en 2020. El obstáculo es el sistema de ventilación del edificio, que no cumple con el código de construcción del hospital.
En marzo, Sasaki solicitó una apelación y una licencia de emergencia después de que TRICARE, la misma aseguradora en la que confiaba Best Start, dejara de contratar instalaciones sin licencia. A mediados de julio, no había recibido una respuesta del estado, aunque el departamento le dijo a CalMatters que la fecha límite de apelación para la solicitud de Sasaki había pasado.
Sin el contrato con TRICARE, que representaba aproximadamente el 30% de sus clientes, Sasaki dijo que el centro de maternidad cerrará en noviembre.
“Hemos tenido que rechazar a tanta gente que hemos dejado de contestar el teléfono, porque no quiero escuchar a otra persona llorar”, dijo Sasaki.
Los centros de maternidad deben obtener una licencia para Medi-Cal
¿Por qué la obtención de una licencia es un obstáculo tan grande para los centros de maternidad? Medi-Cal, el programa de seguro público del estado para familias de bajos ingresos, paga la mitad de todos los nacimientos en el estado y exige que los centros de maternidad tengan una licencia.
“Lo más importante que ayudará a la sostenibilidad es que los centros de maternidad puedan aceptar Medi-Cal y que Medi-Cal pueda reembolsar adecuadamente”, dijo Sasaki.
La mayoría de los nacimientos a través de Medi-Cal (más del 80 %) son bebés de color. Una encuesta estatal también indica que las personas de color, en particular las mujeres negras, desean recibir apoyo alternativo durante el parto, como parteras y doulas, más que cualquier otro grupo demográfico. La encuesta muestra que las mujeres blancas y aquellas con seguro privado fueron las que más recurrieron a los servicios de parteras, mientras que las que querían una partera pero no la utilizaban citaron con mayor frecuencia la falta de cobertura de seguro como barrera.
Salas de parto en el centro de maternidad Best Start en San Diego el 20 de marzo de 2024. Fotos de Ariana Drehsler para CalMatters
Caroline Cusenza, partera y propietaria del Monterey Birth and Wellness Center, dijo que contratar un seguro le permitió atender a una población más diversa en el enclave latino de clase trabajadora donde se encuentra el centro de maternidad. Quería aceptar pacientes de Medi-Cal, pero no pudo. Cusenza solicitó la licencia dos veces, pero también fue rechazada porque el edificio no cumplía con los estándares de ventilación.
El centro de maternidad cerrará en septiembre después de siete años.
“Fue una decisión difícil retirarnos, pero realmente no veíamos ningún camino a seguir”, dijo Cusenza.
El Centro Occidental para la Ley y la Pobreza ha señalado la acreditación como una posible alternativa a la licencia. La Comisión para la Acreditación de Centros de Maternidad es la organización nacional que establece estándares para la calidad y seguridad de los centros de maternidad. Los reguladores de California han utilizado la acreditación para ayudar a otorgar licencias a otros tipos de instalaciones de salud, pero los funcionarios del departamento de salud no ven la necesidad de proporcionar a los centros de maternidad opciones alternativas. Argumentan, en un correo electrónico a CalMatters, que muy pocos han intentado obtener una licencia en primer lugar. Solo 23 centros de maternidad la han solicitado en la última década.
Holly Smith, enfermera partera certificada y codirectora de Midwifery Access California, sostiene que el bajo número de solicitantes refleja la dificultad del proceso. Las parteras saben que obtener la licencia es casi imposible, por lo que no se molestan en solicitarla, dijo Smith.
“Si (el Departamento de Salud Pública) puede involucrarse mucho más en encontrar soluciones para ayudar a que los centros de maternidad existan y obtengan licencia si así lo desean, entonces veríamos una mayor proliferación de estos centros”, dijo Smith.
Smith dijo que Midwifery Access California está trabajando con otra agencia estatal para mejorar el acceso para pacientes de bajos ingresos. Los defensores esperan convencer al Departamento de Servicios de Atención Médica para que aumente los pagos de Medi-Cal a las parteras. En este momento, un centro de maternidad con licencia recibe alrededor de $1,300 por parto, mientras que la partera recibe $400.
A esos ritmos, algunos centros de maternidad dicen que ni siquiera Medi-Cal sería suficiente para salvarlas.
“Si nuestro centro de maternidad aceptara Medi-Cal, iríamos a la quiebra”, dijo Trisha Wimbs, propietaria del California Birth Center en Rocklin.
El centro de maternidad de Wimbs fue uno de los tres únicos centros de maternidad que obtuvieron la licencia desde que el departamento de salud pública tomó el control y endureció los códigos de construcción. Obtuvo la licencia en 2023. Wimbs dijo que costó un millón de dólares construir la “instalación de grado hospitalario” según el código, incluidos 80,000 dólares para mover una boca de incendios dos pies más cerca del edificio. El centro de maternidad no acepta Medi-Cal porque paga muy poco para recuperar los gastos. En cambio, el centro de maternidad atiende a clientes que pagan en efectivo y tienen seguro comercial en el acaudalado suburbio de Sacramento. La licencia fue esencial para asegurar contratos de seguro comercial, dijo Wimbs.
Para mantener los centros de maternidad, Medi-Cal necesita pagar alrededor de 8,000 dólares por parto, dijo Smith. A ese precio, dar a luz en un centro de maternidad costaría menos de la mitad que dar a luz en un hospital.
Despidiéndose de Best Start
Hace dieciocho años, Ellary Alonso nació en el Best Start Birth Center cuando su madre, una ex enfermera de partos, buscaba una experiencia de parto más personalizada. Alonso, que cumplió 21 semanas de embarazo en marzo, quería dar a luz a su hijo en el mismo lugar, rodeada de parteras que conocía, tal vez incluso en una bañera. Quería el apoyo emocional del equipo, dijo, porque su marido es un infante de marina y no hay garantía de que pueda asistir al parto.
Pero una semana antes de su primera cita prenatal en Best Start, Alonso recibió una llamada en la que le informaban que el centro iba a cerrar definitivamente. Ningún otro centro de maternidad en el sur de California acepta su seguro.
“En estos tiempos en los que todo es cuestión de elección, puedes elegir no tener un bebé, pero no puedes elegir cómo tenerlo”, dijo Alonso. “Los hospitales son la única opción”.
Ellary Alonso, a la derecha, de 18 años y con veintiuna semanas de embarazo, con su madre Hannah Fraley, a la izquierda, en el centro de maternidad Best Start en San Diego el 20 de marzo de 2024. Fraley tuvo a dos de sus hijos en el centro. Foto de Ariana Drehsler para CalMatters
En comparación con una habitación de hospital, Best Start ofrece un ambiente hogareño y la promesa de que la partera que atiende cada parto será familiar para la paciente en trabajo de parto. Las salas de parto cuentan con camas tamaño queen, edredones con motivos florales y bañeras de porcelana blanca para partos en el agua. En cada habitación hay un “carrito de emergencia” con cubierta de mármol. Con las puertas cerradas, el carrito parece una mesa auxiliar que combina con la decoración. En su interior hay suministros médicos para reanimaciones de emergencia o para suturar laceraciones. Las habitaciones son hogareñas, pero tienen el sello de una clínica que sigue las normas. En cada habitación hay cajas de guantes de nitrilo y contenedores de residuos peligrosos montados discretamente en la pared. Best Start fue el único centro de maternidad del estado que tenía un laboratorio clínico autorizado para confirmar la rotura de aguas.
Roslie afirmó que nunca ha perdido a una madre ni a un bebé. Su tasa de transferencias por cesárea fue menos de la mitad del objetivo estatal establecido para los nacimientos de bajo riesgo. En los últimos cinco años, no se han realizado episiotomías. Y el 96% de los recién nacidos son amamantados exclusivamente antes de salir de Best Start, en comparación con la tasa hospitalaria estatal del 69%.
A pesar del reconocido éxito del centro, mantenerlo funcionando siempre ha sido una labor de amor, dijo Roslie.
“Nunca ha sido un negocio próspero”, dijo Roslie. “Roberta no ha cobrado nada. Yo he cobrado menos. Eso es lo que se necesita para dirigir un centro de maternidad”.
Cuando Roberta Frank, la madre de Roslie, se graduó en la Universidad de California en San Diego con su título de enfermera obstetra en 1981, le dijeron: “San Diego nunca aceptará parteras”.
A veces, ante el cierre de Best Start, todavía tenemos la misma sensación.
Esta nota se realizó con el apoyo de la California Health Care Foundation (CHCF), que trabaja para garantizar que las personas tengan acceso a la atención que necesitan, cuando la necesitan y a un precio que puedan pagar. Visite www.chcf.org para obtener más información.
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